Die medizinische Abrechnung stellt einen zentralen Bestandteil des Gesundheitswesens dar. Sie bezeichnet den strukturierten Prozess der Erfassung, Codierung und Fakturierung von Gesundheitsleistungen, basierend auf festgelegten Abrechnungssystemen wie dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für ambulante Versorgungen sowie der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für privatärztliche Leistungen. Durch die Verbindung von medizinischer Dokumentation, Patientendaten, Abrechnungscodes und Zahlungsflüssen sichert diese Struktur nicht nur die korrekte Vergütung erbrachter Leistungen, sondern sorgt auch für Transparenz gegenüber Kassen und Privatversicherern.
Im deutschen Gesundheitswesen ist die medizinische Abrechnung unverzichtbar: Sie gewährleistet, dass sowohl ambulante als auch stationäre Leistungen angemessen honoriert werden. Ohne eine präzise Abrechnung können Praxen und Kliniken in finanzielle Schieflage geraten, da sowohl Honorare verloren gehen als auch Rückforderungen die Regel werden können. Auch rechtliche Risiken im Bereich Compliance und Datenschutz sind eng mit einer fehlerhaften Abrechnung verbunden, was zudem erheblichen Reputationsschaden für die Leistungserbringer nach sich ziehen kann.
Die Bedeutung einer genauen medizinischen Abrechnung ist folglich nicht zu unterschätzen. Präzise Abrechnungen unterstützen nicht nur die Versorgungsqualität der Patientinnen und Patienten, sondern tragen auch zur finanziellen Stabilität der Leistungserbringer bei.
In diesem Artikel werden wir die Grundlagen der medizinischen Abrechnung durchleuchten, insbesondere den Unterschied zwischen EBM und GOÄ. Darüber hinaus erörtern wir den Workflow und verschiedenste Softwaretools, die in der Branche Anwendung finden. Auch die verschiedenen Berufsbilder und Karrierepfade, Weiterbildungsmöglichkeiten sowie Zukunftstrends werden thematisiert.
Schließlich werden häufige Fehler und Best Practices diskutiert, um Ihnen eine umfassende Orientierung im komplexen Feld der medizinischen Abrechnung zu bieten.
Grundlagen der medizinischen Abrechnung
In Deutschland spielen die medizinische Abrechnung und die damit verbundenen Systeme eine zentrale Rolle im Gesundheitswesen. Die grundlegenden Aspekte der medizinischen Abrechnung können in zwei Hauptkategorien unterteilt werden: die gesetzliche Abrechnung, die durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) geregelt wird, und die private Abrechnung, die durch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bestimmt ist.
EBM: Der EBM bewertet und vergütet die erbrachten Leistungen für gesetzlich Versicherte. Er ist ein budgetiertes System, das die Inhalte, Punktwerte und Wirtschaftlichkeitsgebote im Kassenbereich beschreibt. Die Regelungen werden von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KVen) getragen und beinhalten spezifische Abrechnungscodes, die zur Dokumentation der erbrachten Leistungen dienen.
GOÄ: Im Gegensatz dazu regelt die GOÄ die Privatabrechnung. Hier können Preise mittels Steigerungsfaktoren innerhalb eines definierten Rahmens individualisiert werden. Bei Überschreitung dieser Steigerungsfaktoren sind Begründungen üblicherweise erforderlich.
GKV vs. PKV: Die Unterscheidung zwischen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Privaten Krankenversicherung (PKV) ist ebenfalls entscheidend. Während die Kassenabrechnung über KVen erfolgt, geschieht die Privatabrechnung direkt oder über Abrechnungsstellen.
Diese Systeme weisen unterschiedliche Prüfprozesse, Erstattungslogiken und Dokumentationsanforderungen auf.
Typischer Workflow: In der Regel verläuft der Abrechnungsprozess folgendermaßen:
- Patientenkontakt
- Leistungsdokumentation in der Akte
- Codierung mit passenden Abrechnungscodes (EBM/GOÄ)
- Fakturierung/Einreichung
- Prüfung durch KV/PKV
- Zahlung/Controlling
| Kriterium | EBM | GOÄ |
|---|---|---|
| Rechtsgrundlage | SGB V, KBV/KVen | BMJ/BMG-Verordnung |
| Geltungsbereich | GKV-Patienten | PKV/Selbstzahler |
| Preisbildung | Punkte/Budgetierung | Gebührensätze mit Steigerungsfaktor |
| Dokumentation | Strenge Richtlinien, Wirtschaftlichkeit | Begründungspflichten bei Steigerung |
| Abrechnungsträger | Kassenärztliche Vereinigungen | Direktabrechnung/PKV/Beihilfe |
| Prüfungen | Plausibilität, Regelleistungsvolumen | Angemessenheit, Begründungen |
| Flexibilität | Geringer | Höher (innerhalb GOÄ-Rahmen) |
Praxisverwaltungssystem (PVS): Ein Praxisverwaltungssystem ist ein zentrales Tool zur Leistungsdokumentation, Codierung und Übermittlung an KV/PKV. Es erleichtert die effiziente Abwicklung der Abrechnungsprozesse und sorgt für die Einhaltung aller gesetzlichen Vorgaben. In der heutigen Zeit ist die richtige Wahl und Nutzung eines PVS entscheidend für den wirtschaftlichen Erfolg einer Praxis.
Prozesse & Softwarelösungen
Die medizinische Abrechnung ist ein essenzieller Prozess für Praxen, der sorgfältige Planung und präzise Ausführung erfordert. Im Folgenden beschreiben wir den Schritt-für-Schritt-Abrechnungsprozess und stellen gängige Software-Tools vor, die helfen, Effizienz in diesem Workflow zu steigern.
- Anmeldung & Stammdaten: Der erste Schritt besteht darin, den Versichertenstatus zu prüfen und die Patientendaten zu erfassen oder zu aktualisieren.
- Leistungsdokumentation: Medizinische Leistungen müssen vollständig und zeitnah dokumentiert werden.
- Codierung: Passende EBM-/GOÄ-Ziffern und Abrechnungscodes werden ausgewählt, sowie OPS/ICD im stationären Umfeld.
- Plausibilitätsprüfung: Hier werden Zeitprofile, Mengenbegrenzungen, Ausschlüsse und Wirtschaftlichkeit gecheckt.
- Fakturierung: Rechnungen und Abrechnungsdateien werden erzeugt; Zuzahlungen und IGeL können eventuell berücksichtigt werden.
- Übermittlung: Die Einreichung erfolgt online an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) oder an PKV/Beihilfe/Abrechnungsstelle.
- Zahlung & Mahnwesen: Zahlungseingang wird verbucht und offene Posten werden verwaltet.
- Controlling & Reporting: Kennzahlen wie Quote, Ablehnungen und Korrekturen werden analysiert, um Prozessverbesserungen zu identifizieren.
Einige der häufigsten Herausforderungen im Abrechnungsprozess umfassen:
- Falsche Codierung
- Unvollständige Dokumentation
- Fristversäumnisse
- Schnittstellenprobleme zwischen PVS und KV/PKV
- DSGVO- und Datenschutzfragen
- Fehlende Begründungen (GOÄ)
- Medienbrüche
Um diese Herausforderungen zu bewältigen, nutzen viele Praxen spezialisierte Software für medizinische Abrechnung. Hier sind einige der gängigsten Tools:
| Software | Zielgruppe | Pro | Contra |
|---|---|---|---|
| CGM M1 PRO | Mittelgroße bis große Praxen | Vollständige Abrechnung, TI-Integration | Hoher Einarbeitungsaufwand |
| Medistar | Verschiedene Praxen | Stabile Prozesse | Legacy-Feeling |
| TurboMed | Haus-/Facharztpraxen | Breites EBM/GOÄ-Set | Benutzeroberfläche teils alt |
| Albis / x.isynet | Solide EBM/GOÄ-Handling | Schnelle Routineaufgaben | Varierende Funktionsvielfalt |
| tomedo | Digitalaffine Praxen (Mac) | Hohe Usability | Windows-Umgebungen außen vor |
| ORBIS, i.s.h.med | Klinikumfeld | Tiefe Klinikprozesse | Hoher Einführungsaufwand |
Ein wichtiger Tipp zur Verbesserung der Effizienz in der medizinischen Abrechnung ist die Nutzung von Testabrechnungen, automatischen Prüfregeln und Schulungen, um Fehlerquoten zu senken und Prozesse zu beschleunigen. Durch die Implementierung von effizienten Softwarelösungen wie CGM, Medistar oder TurboMed können Praxen den Abrechnungsprozess optimieren und somit die Zufriedenheit der Patienten und Mitarbeiter erhöhen.
Berufsbilder & Karrierechancen
Die Karrierechancen in der medizinischen Abrechnung bieten eine Vielzahl von attraktiven Möglichkeiten, sowohl für Einsteiger als auch für erfahrene Fachkräfte. In diesem Berufsfeld gibt es verschiedene Jobrollen, die sich auf unterschiedliche Aspekte der Abrechnung konzentrieren und wichtige Aufgaben in der Praxis oder Klinik übernehmen. Zu den typischen Rollen gehören:
- Abrechnungsfachkraft (ambulant/stationär): Verantwortlich für die Codierung, Prüfung und Einreichung von Abrechnungen sowie die Kommunikation mit Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und privaten Krankenversicherungen (PKV).
- Medizinische Fachangestellte (MFA): Fungiert als Schnittstelle zwischen der Praxisorganisation und der Abrechnung und steht in engem Kontakt mit Patienten.
- Sachbearbeiter/in Abrechnung (Klinik/Kasse): Führt Leistungsprüfungen durch, bearbeitet Rückfragen und kümmert sich um die Erstattung der Kosten.
- Kodierfachkraft (Klinik): Spezialisiert auf ICD/OPS-Codierung, DRG-Optimierung und die Kommunikation mit dem Medizinischen Dienst (MD).
- Teamleitung/Abrechnungsmanager/in: Trägt die Prozessverantwortung, überwacht KPIs und stellt die Compliance sicher.
Die gefragten Fähigkeiten in diesem Berufsfeld sind weitreichend und beinhalten unter anderem:
Abrechnungskenntnisse (EBM/GOÄ), hohe Genauigkeit, analytisches Denken, ein gutes Prozessverständnis, Kenntnisse im Datenschutz sowie Kommunikations- und Konfliktfähigkeit. Einen Überblick über übertragbare Schlüsselkompetenzen finden Sie hier.
Darüber hinaus gibt es interessante Cross-Career-Perspektiven, die sich aus den Fähigkeiten in der medizinischen Abrechnung ergeben:
Die Softwareaffinität eröffnet Wege in IT-nahe Rollen, die hier beschrieben werden: IT-Jobmöglichkeiten.
Kommunikationsstärke ist gefragt in Bereichen wie Patientenservice, Abrechnungsberatung und Service-Centern, Informationen dazu finden Sie hier.
Im Recruiting des Gesundheitswesens gibt es große Chancen angesichts des Fachkräftemangels, mehr dazu hier: HR-Jobmöglichkeiten.
Die Zusammenarbeit mit Krankenkassen und PKV in puncto Leistungsprüfung und Vertragsmanagement kann ebenfalls neue Wege eröffnen, dazu mehr unter: Versicherungsjobs.
Schließlich spielen Compliance und Rechtsfragen (z. B. GOÄ-Begründungen, Datenschutz) eine entscheidende Rolle, hierzu finden Sie Informationen hier.
Die Arbeitsmodelle sind ebenfalls vielversprechend, da viele Aufgaben in der medizinischen Abrechnung digital erledigt werden können, sei es durch Praxisverwaltungssysteme (PVS), KIM oder E-Akten. Hinweise zu seriösen Homeoffice-Möglichkeiten erhalten Sie hier: Homeoffice Jobs.
Weiterbildung & Zukunftsperspektiven
In der dynamischen Landschaft der medizinischen Abrechnung ist eine kontinuierliche Weiterbildung unerlässlich, um mit den neuesten Entwicklungen Schritt zu halten und die eigene Karriere voranzutreiben. Fachkräfte in diesem Bereich haben verschiedene Zertifizierungs-und Weiterbildungswege, die ihnen helfen, ihre Kenntnisse und Fähigkeiten zu erweitern. Zu den relevanten Optionen zählen:
- Zertifikatskurse: Programme wie Abrechnungsmanager/in EBM/GOÄ oder praxisnahe Akademien, sowie Angebote von Ärztekammer und IHK.
- Seminare und Workshops: Diese konzentrieren sich auf aktuelle EBM-/GOÄ-Updates, MD-Management, sowie Datenschutz und DSGVO.
- Online-Trainings und E-Learning: Seminare zu PVS-Schulungen, Kodierkursen und RPA/Excel-Reporting sind flexibel und effektiv.
- Aufstiegsfortbildungen: Optionen wie Fachwirt/in im Gesundheits- und Sozialwesen eröffnen Führungsrollen und erweitern managementrelevante Kompetenzen.
Mit der zunehmenden Digitalisierung im Gesundheitswesen und dem Aufkommen von Digital Health Trends wie der Telematikinfrastruktur (z. B. eAU, eRezept, ePA), KIM-Kommunikation, sowie der Automatisierung durch RPA und KI-gestützte Codierempfehlungen, wird klar, dass die Zukunft der medizinischen Abrechnung eng mit digitalen Innovationen verknüpft ist.
Auch Telemedizin und Remote-Abrechnung gewinnen an Bedeutung und bieten neue Möglichkeiten für Fachkräfte in diesem Bereich.
Ein wichtiger Aspekt ist die Schnittstelle zwischen Abrechnung und Kommunikation, die Patient:inneninformation, Self-Pay/IGeL und Wachstum in der Praxis verbindet. Immer relevanter wird auch der Bereich Healthcare-Marketing, in dem Fachkräfte mit den notwendigen Fähigkeiten einen wertvollen Beitrag leisten können. Langfristige Zukunftsperspektiven sind auch mit der Entwicklung zukunftsfester Skills verbunden, die in der heutigen, sich rasant verändernden Umgebung besonders gefragt sind:
- Aktuelle EBM-/GOÄ– und TI-Kenntnisse
- Datenanalyse und Reporting (Excel/BI)
- Prozessautomatisierung und Schnittstellenverständnis
- Datenschutz und IT-Security im Gesundheitswesen
- Konflikt- und Verhandlungskompetenz (Kassen/MD)
- Change- und Projektmanagement
Häufige Fehler & Best Practices
Die medizinische Abrechnung ist ein komplexer Prozess, der zahlreiche Herausforderungen mit sich bringt. Fehlerquellen können nicht nur zu finanziellen Verlusten führen, sondern auch die Patientenzufriedenheit beeinträchtigen. Hier sind die häufigsten Fehler in der medizinischen Abrechnung sowie Best Practices, um sie effektiv zu vermeiden.
- Falsche oder unvollständige Codierung: Oftmals werden Leistungen nicht korrekt mit den anerkannten Abrechnungsmodellen EBM oder GOÄ codiert.
- Lückenhafte Dokumentation: Fehlende Befunde oder Leistungsinhalte können zu einer unzureichenden Abrechnung führen.
- Fristversäumnisse: Das Versäumen von Fristen bei der KV-Einreichung oder der Beantwortung von Rückfragen ist oft ein Grund für Abrechnungsprobleme.
- Ungenaue Versichertenstammdaten: Falsche oder fehlende Einwilligungen können zu erheblichen Verzögerungen führen.
- Fehlende Begründungen: Bei der GOÄ-Steigerung oder Analogleistungen ist es unerlässlich, ausreichende Begründungen anzufügen.
- Doppelte Abrechnungen: Mehrfachabrechnungen und fehlende Plausibilitätsprüfungen sind ebenfalls häufige Fehlerquellen.
- Datenschutzverstöße: Die Nichteinhaltung der DSGVO und ungesicherte Kommunikation kann schwerwiegende Folgen nach sich ziehen.
Um diese Fehler zu vermeiden, sollten folgende Best Practices beachtet werden:
- Implementierung eines Vier-Augen-Prinzips vor Einreichung, mit klaren Verantwortlichkeiten.
- Aktivierung von PVS-Prüfregeln und Blacklists sowie regelmäßige Software-Updates zur Qualitätssicherung.
- Nutzung standardisierter Checklisten und Vorlagen für GOÄ-Begründungen.
- Kontinuierliche Schulungen und Updates zu Änderungen im EBM und GOÄ zeitnah umsetzen.
- Stammdatenpflege und Kartenprüfungen (GKV) zu Beginn jedes Quartals durchführen.
- Durchführung von KPI-Monitoring (Ablehnungsquote, Nachkodierungsquote, DSO) zur Überwachung der Abrechnungsqualität.
- Umsetzung einer sicheren Kommunikation (KIM) sowie eines Datenschutzkonzepts mit definierten Rollenrechten.
Zusätzlich möchten wir eine kompakte Abrechnungs-Checkliste zur Verfügung stellen:
| [ ] | Patientendaten geprüft (Versichertenstatus/eGK) |
| [ ] | Leistungen vollständig dokumentiert |
| [ ] | Codes plausibel und aktuell (EBM/GOÄ) |
| [ ] | GOÄ-Begründungen angefügt (falls nötig) |
| [ ] | Fristen & Übermittlungswege eingehalten |
| [ ] | Offene Posten gemahnt, Rückfragen beantwortet |
| [ ] | Kennzahlen ausgewertet, Maßnahmen abgeleitet |
Die Beachtung dieser Best Practices und die Nutzung der Checkliste können helfen, gängige Fehleinteilungen in der Codierung und Dokumentation zu minimieren, Fristen einzuhalten und durch eine bessere Qualitätssicherung die Patientenzufriedenheit zu steigern. Datenschutz ist dabei ein unverzichtbarer Aspekt, der in jedem Schritt beachtet werden sollte.
Fazit – Warum medizinische Abrechnung entscheidend ist
Die Bedeutung der medizinischen Abrechnung ist weitreichend und spielt eine zentrale Rolle in der Verbindung von Patientenversorgung, rechtlichen Rahmenbedingungen und ökonomischen Aspekten. Die korrekte medizinische Abrechnung schützt die Erlöse von Gesundheitseinrichtungen, senkt Risiken und schafft Transparenz. Dies bildet die Grundlage für nachhaltige Qualität im Gesundheitswesen und trägt maßgeblich zu einer effektiven Patientenversorgung bei.
In Bezug auf die Karrierechancen im Bereich der medizinischen Abrechnung ergibt sich ein vielversprechendes Bild. Das Berufsfeld zeigt sich nicht nur durch eine stabile Nachfrage, sondern auch durch klare Entwicklungspfade, die Schnittstellenkompetenzen in den Bereichen Medizin, IT, Recht und Kommunikation erfordern. Die erworbenen Kompetenzen sind zudem leicht in benachbarte Felder übertragbar, wie etwa in Beratungsfunktionen oder Nischenbranchen, die Prozess- und Kommunikationsstärke verlangen, wie beispielsweise in Modejobs.
Fazit: Mit der fortschreitenden Digitalisierung haben die Themen Telemedizin, elektronische Patientenakte (ePA) und Künstliche Intelligenz (KI) den Bereich der medizinischen Abrechnung revolutioniert. Die Prozesse werden digitaler, schneller und datengetriebener. Wer sich in diesen Bereichen weiterbildet, innovative Prozesse denkt und moderne Tools beherrscht, bleibt in diesem dynamischen Umfeld gefragt und kann aktiv die Zukunft der Gesundheitsökonomie mitgestalten.
Dabei ergeben sich durch Quereinstiege und innovative Ansätze spannende Karrierechancen für alle, die bereit sind, den Wandel in der Branche mitzugestalten.
Häufig gestellte Fragen
- Was versteht man unter medizinischer Abrechnung?
Die medizinische Abrechnung ist der Prozess, in dem erbrachte Gesundheitsleistungen dokumentiert, mit Codes (z. B. EBM/GOÄ) versehen und gegenüber Kostenträgern (KV, PKV, Beihilfe) fakturiert werden – inklusive Prüfung, Einreichung und Zahlungsnachverfolgung. - Wer darf medizinische Leistungen abrechnen?
Vertragsärztinnen/-ärzte und -psychotherapeutinnen/-psychotherapeuten rechnen GKV-Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung ab; Privatärzte und Praxen rechnen nach GOÄ direkt mit PKV/Beihilfe ab. Operativ können Fachkräfte oder externe Abrechnungsstellen unterstützen; die Verantwortung liegt beim Leistungserbringer. - Was ist der Unterschied zwischen GOÄ und EBM?
EBM gilt für GKV-Leistungen mit budgetierten Punktwerten und strikten Wirtschaftlichkeitsregeln; GOÄ regelt Privatabrechnungen mit Gebührensätzen und Steigerungsfaktoren, die innerhalb vorgegebener Spannen begründet anpassbar sind. - Welche Software wird häufig in der medizinischen Abrechnung verwendet?
Im ambulanten Bereich u. a. CGM M1 PRO, Medistar, TurboMed, Albis, x.isynet, tomedo; in Kliniken z. B. ORBIS oder Lösungen auf SAP-Basis (i.s.h.med-Nachfolge). Auswahl hängt von Praxisgröße, Fachrichtung und TI-Integration ab. - Welche Karrierechancen gibt es in der medizinischen Abrechnung?
Einstieg als MFA oder Abrechnungsfachkraft, Spezialisierung (z. B. Kodierfachkraft), Aufstieg zu Teamleitung/Abrechnungsmanagement oder Wechsel in verwandte Felder wie IT, Compliance, Kassen- oder Beratungsrollen. - Kann man medizinische Abrechnung von zu Hause aus erledigen?
Teilweise ja: Viele Tätigkeiten sind digital und remote-fähig. Voraussetzung sind sichere Zugänge (TI/KIM), Datenschutzkonzepte, klare Prozesse und Abstimmung mit Praxis/Klinik bzw. Auftraggeber.